КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
ВЫПУСК №04
АВГУСТ, 2026
Бисопролол и ивабрадин: друзья или враги?
Комбинирование двух урежающих ЧСС препаратов на примере клинического случая
АКТУАЛЬНОСТЬ
Клинический случай 01
Актуальность
связки Бисопролол
и ивабрадин
Бисопролол и ивабрадин — не конкуренты,
а союзники
При ХСНнФВ и ИБС контроль ЧСС - важнейший элемент терапии, определяющий прогноз: в исследовании SHIFT порог 70 уд/мин в покое стал точкой принятия решений для назначения ивабрадина2. Конкор® при этом остаётся фундаментом: в CIBIS-II бисопролол доказанно снижал общую смертность и частоту внезапной сердечной смерти3. Препарат титруют до максимально переносимой дозы.
Но что делать, если АД уже низкое, а ЧСС всё ещё выше 70? Увеличить дозу бисопролола невозможно из-за риска гипотонии. Оставить как есть? Это будет означать, что пациент недополучит терапию, снижающую смертность.
В этот момент врач задумывается о добавлении ивабрадина. Но тут же возникают сомнения:
А вдруг комбинация двух урежающих ЧСС препаратов вызовет тяжелую брадикардию?
А вдруг появятся паузы на Холтере?
А вдруг это полипрагмазия?
Страхи понятны: врач заинтересован в благополучном исходе, он стремится взвесить все pro et contra. Но цена отказа от бисопролола слишком высока: пациент лишается терапии, которая способна дать ему реальный контроль над заболеванием3.
Разбираем клинический случай, в котором возникает
эта дилемма.
Клинический пример: ХСНнФВ + ИБС
Пациент М., 58 лет.
ЖАЛОБЫ
давящие боли за грудиной при подъеме на 2-й этаж, одышка при нагрузке.
АНАМНЕЗ
ИМ передней стенки ЛЖ 1,5 г. назад, стентирование ПМЖВ. АГ, СД 2 типа.
ТЕРАПИЯ
периндоприл 10 мг, розувастатин 20 мг, АСК, спиронолактон 25 мг, дапаглифлозин 10 мг, индапамид 1,5 мг, Конкор® 5 мг/сут.
ПРИ ОСМОТРЕ
АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 78 уд/мин
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм 78 уд/мин
ЭхоКГ: КДР 58 мм, ФВ ЛЖ 38%
Холтер: среднесуточная ЧСС 82 уд/мин, пауз нет
NT-proBNP: 1280 пг/мл.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИЛЕММА
Перед вами классический постинфарктный пациент с ХСНнФВ. ЧСС покоя 78 уд/мин — это выше порога 70 уд/мин, который в SHIFT был ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных исходов2.
Бисопролол обеспечивает кардиопротекцию, антиаритмический эффект, снижение симпатической активации, но ЧСС не достигает желаемого уровня. АД 110/70: увеличение дозы бисопролола приведёт к гипотонии.
Заменить Конкор® на ивабрадин?
Нет, иначе потеряем все ценные эффекты бисопролола:
улучшение выживаемости, доказанное в CIBIS-II, защиту от внезапной сердечной смерти, антиишемическое действие3.
Возникает вопрос:
«Как снизить ЧСС без усугубления гипотонии?»
Именно здесь разумно рассмотреть ивабрадин как помощника Конкор®.
Этот страх тянется со времен неселективных препаратов.
Но современные высокоселективные β-блокаторы демонстрируют доказанный благоприятный метаболический профиль3,5.
решение: Добавляем ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки к Конкор®
В чем преимущество такой схемы:
Конкор® — основа терапии: блокирует β1-рецепторы, снижает симпатическую стимуляцию, обеспечивает кардиопротекцию1
Ивабрадин дополняет бисопролол: избирательно ингибирует If-каналы синоатриального узла, снижая автоматизм1
Препараты действуют на разные механизмы регуляции ЧСС, усиливая эффект друг друга
При этом не усиливают отрицательный инотропный и гипотензивный эффекты друг друга
SHIFT показал пользу ивабрадина при добавлении к уже оптимальной терапии β-блокаторами2
Наблюдение в динамике:
Через 1 месяц:
АД 108/68мм рт.ст.
ЧСС 68уд/мин.
- Боли реже.
- ЧСС остаётся выше 60 уд/мин — в соответствии с режимом титрования увеличиваем дозу ивабрадина до 7,5 мг 2 раза в сутки.
Через 3 месяца:
АД 110/70мм рт.ст.
ЧСС 58уд/мин.
- ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 44%, КДР 55 мм. NT-proBNP 680 пг/мл.
- Холтер: без пауз.
ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫВОД:
В этом клиническом случае мы сохранили как базу терапии, не потеряв ни одного из ценных эффектов β-блокатора. Ивабрадин позволил снизить ЧСС ниже порога 70 уд/мин без увеличения дозы бисопролола и без усугубления гипотонии2.
Резюме
Бисопролол и ивабрадин — не конкуренты, а союзники. Но важно помнить главное: ивабрадин в SHIFT доказал пользу не сам по себе, а как добавление к оптимальной терапии — поверх максимально переносимой дозы β-блокатора, которую пациенты получали не менее месяца до включения.
Ивабрадин не заменяет бисопролол и подключается только тогда, когда доза β-блокатора уже доведена до предела переносимости, а ЧСС остаётся выше порога.
Конкор® был и остаётся фундаментом терапии: именно с ним связывают снижение общей смертности, именно он защищает миокард от ремоделирования. Ивабрадин лишь помогает раскрыть его потенциал там, где гемодинамика не позволяет титровать дальше. Главная цель врача — не формально снизить ЧСС, а дать пациенту максимум пользы и качества жизни.
